Gyventojų skaičius mažėja, o pacientų eilės – ilgėja. Toks fenomenas dažnas mūsų miestuose ir miesteliuose. Dar daugiau – šalia savivaldybės pavaldume esančių gydymo įstaigų Lietuvoje steigiamos privačios, joms valstybė skiria finansavimą, kai tuo tarpu savivaldybės poliklinika ar ligoninė kenčia medikų ir lėšų konkurencingiems atlyginimams stoką. Pastarųjų personalas dirba tik iki pietų (pavyzdžiui, sumažinus darbo krūvį), nes po jų pacientus konsultuoja privačioje klinikoje, o tuo metu viešoje formuojasi gydytojo laukiančios eilės. Valstybė brangių tyrimų atlikimą privačiai klinikai finansuoja, o valstybinei – ne. Iš kur šis fenomenalumas ir kuo jis gresia?
Pasaulio sveikatos organizacija apibrėžia sveikatą kaip fizinės, psichinės ir socialinės gerovės būklę, o šios gerovės užtikrinimas yra valstybinės sveikatos sistemos misija. Šiame kontekste privatus sveikatos sektorius atrodo kaip galimas partneris užtikrinant papildomas sveikatos paslaugas ir pagerinant paslaugų prieinamumą pacientams. Juk privatus sveikatos sektorius paprastai veikia papildomai, pasiūlo pacientams daugiau komercinių galimybių, kas yra itin patrauklu norintiems greitesnio aptarnavimo, papildomų paslaugų, tam tikrų privilegijų arba išskirtinio požiūrio ir turi lėšų sumokėti už komforto paslaugas.
Valstybė, jeigu jai yra strategiškai naudinga, vadovaudamasi aiškiais kriterijais gali skirti finansavimą privačioms gydymo įstaigoms, padengdama jų patirtus kaštus gydant pacientus ir taip mažinant eiles savivaldybių gydymo įstaigose. Tačiau, nors teoriškai viskas atrodo sklandžiai ir logiškai, praktiškai kyla klausimas dėl valstybės įsikišimo ir finansavimo skyrimo privačioms klinikoms tvarkos.
Valstybinių įstaigų mažėja, privačių daugėja
Po Lietuvos nepriklausomybės atkūrimo vienas iš svarbiausių uždavinių buvo reformuoti sveikatos priežiūros sistemą, kuri tada buvo sunkiai ir neefektyviai valdoma ir neatitiko tarptautinių sveikatos priežiūros vadybos standartų. Lietuva turėjo atlikti išsamią sveikatos sistemos peržiūrą ir pertvarkymą, kad galėtų atitikti Europos Sąjungos standartus ir geriausią praktiką šioje srityje.
Tai apėmė pirminės sveikatos priežiūros centrų, poliklinikų ir ligoninių tinklo optimizaciją, siekiant efektyviau panaudoti turimus išteklius ir užtikrinti tinkamą bei skaidrią sveikatos priežiūrą gyventojams. Žinoma, tinklo optimizavimui turėjo įtakos ir demografiniai pokyčiai, kai gyventojų šalyje sparčiai sumažėjo: nuo beveik 3,7 mln. 1990-aisiais iki 2,9 mln. 2015-aisiais (2022-aisiais jau turėjome vos 2,83 mln. gyventojų).
Sveikatos sistemos reformų eigoje nuo 1999 m. iki 2022 m. valstybinių ambulatorinių įstaigų sumažėjo nuo 453 iki 125, o ligoninių skaičius sumažėjo nuo 184 iki 76.
Privačios pirminės sveikatos priežiūros įstaigos atsirado 2002 metais, kaip galimas partneris užtikrinant papildomas sveikatos paslaugas ir pagerinant prieinamumą pacientams. Tačiau kiekvieno verslo tikslas yra pelnas, prisiminkime apie tai šio teksto eigoje.
Iš kokių pinigų finansuojamos privačios gydymo įstaigos?
Privačių gydymo įstaigų tinklas nuosekliai plėtėsi. Tai lėmė, kad kito ir sveikatos apsaugos sistemos finansavimas. Šių metų privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetas yra virš 3 mlrd. Eur. Iš jų apie 70 proc., t. y. 2,123 mlrd. Eur, skirta asmens sveikatos priežiūros paslaugoms apmokėti: poliklinikoms, pirminės sveikatos priežiūros centrams, ligoninėms.
Preliminariai išanalizavus Teritorinių ligonių kasų (TLK) ir gydymo įstaigų finansavimo sutartis, matyti, kad iš 2,12 mlrd. Eur apie 15 proc. valstybė skyrė privačioms įstaigoms (žr. čia; tiksliai šį procentą gali suskaičiuoti tik Valstybinė ligonių kasa). Tai reiškia, kad apie 320 mln. Eur valstybė skyrė privačiam sektoriui finansuoti. Analizuojant atskirų savivaldybių situaciją, privačių ir savivaldybės gydymo įstaigų finansavimas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) yra santykiu 50:50.
Siūlyčiau Seimui tvirtinant 2024 m. PSDF biudžetą aiškiai nurodyti valstybės strategiją privačių gydymo įstaigų atžvilgiu ir paviešinti, kokią procentinę dalį (ir kokią sumą) sudaro privačių gydymo įstaigų finansavimas.
Beje, po pandemijos ypač populiarėja savanoriškas sveikatos draudimas ir atitinkamai didėja privataus sveikatos draudimo įmokos. Jo įplaukos šiais metais gali siekti 100 mln. Eur. Tai – privačių draudimo kompanijų surinkti pinigai, skirti padengti privačių klinikų išlaidas gydant šiuo draudimu apsidraudusius pacientus. Į šiuos pinigus valstybinės gydymo įstaigos negali pretenduoti.
Nėra noro motyvuoti valstybines įstaigas?
Gydymo įstaigų veikloje svarbų vaidmenį atlieka savivaldybės, nes joms priklauso daugelis poliklinikų, pirminės sveikatos priežiūros centrų ir ligoninių. Kitaip tariant, pirminė sveikatos priežiūra ir ligoninės yra savivaldybių, o ne ministerijos rankose. Štai čia yra ta vieta, kuri reikalauja akylesnio mūsų dėmesio.
Visos gydymo įstaigos (tiek esančios savivaldybės pavaldume, tiek privačios toje savivaldybėje veikiančios klinikos) gali teikti prašymus dėl finansavimo iš PSDF. Bet su kuo ir kokia apimtimi bus pasirašyta sutartis, vadovaudamasi galiojančia tvarka sprendžia atitinkama Teritorinė ligonių kasa. Tikiuosi, sprendžia savarankiškai, be savivaldybės „pagalbos“, mat čia gali atsirasti stiprus interesų konfliktas.
Bendrais bruožais, savivaldybės taryba ir meras turi tiesioginę atsakomybę už pavaldžių gydymo įstaigų rezultatus ir įtaką pavaldžioms gydymo įstaigoms sprendžiant jų finansinius, administracinius bei vadovo skyrimo klausimus. Pavyzdžiui, svarstant metinį savivaldybės biudžetą, savivaldybės tarybos kompetencijoje yra numatyti papildomą finansavimą pavaldžiai poliklinikai, pvz., gydytojų specialistų pritraukimui, medicinos personalo algoms padidinti, brangios medicinos įrangos pirkimui, infrastruktūros tvarkymui. Sutartyje su TLK šių punktų nėra, tai – savivaldybės reikalas.
O gal savivaldybei neapsimoka papildomai motyvuoti pavaldžią polikliniką ar ligoninę? Juk šiame miestelyje įsikūrė „n“ skaičius privačių klinikų ir gydytojų kabinetų, sugebėjusių gauti finansavimą iš valstybės, t. y. iš privalomojo sveikatos draudimo fondo, pasirašius sutartį su TLK. Pacientai sėkmingai priimami privačioje klinikoje, kurioje dirba tie patys gydytojai specialistai, kurie dirba savivaldybei pavaldžioje poliklinikoje.
Šiose privačiose klinikose dirba tų pačių savivaldybės tarybos narių giminaičiai, kaimynai, draugai. Arba tie patys tarybos nariai, ir net merai, yra šių privačių klinikų, išsidėsčiusių netoli pavaldžios poliklinikos pastato, steigėjai ar dalininkai, kurių tikslas yra jų pelningas verslas. Kuriems tiesiog apsimoka nukreipti pacientų srautą, o tai reiškia ir PSDF pinigus, į privačią kliniką, o jau ta poliklinika… kaip nors išgyvens.
Painu? Taip ir yra. Ir dabar esame situacijos liudininkai, kai savivaldybės ligoninės vadovai stebisi, kodėl tūkstančius pacientų (tarp kurių yra ir labai sunkios būklės) turinčiai ligoninei gyvybiški tyrimai neapmokami, o privačios įstaigos tiems tyrimams PSDF lėšomis naudojasi.
Kaip minėjau, analizuojant atskirų savivaldybių situaciją, privačių ir savivaldybės gydymo įstaigų finansavimas iš PSDF yra 50:50. Miestelyje veikia savivaldybei pavaldi ligoninė ir poliklinika, šalia – 12 privačių gydymo įstaigų, iš kurių 10 klinikų sugebėjo pasirašyti finansavimo sutartis su TLK, t. y. gauna valstybės finansavimą. Ligoninės finansavimo sutarties vertė yra 8,5 mln. Eur, o šalia esančių privačių klinikų tinkleliui iš valstybės skirta 8,3 mln. Eur. Savivaldybės ir tų privačių klinikų ryšiai ir interesai persipynę. O toliau –žurnalistinių tyrimų ir atsakingų institucijų erdvė.
Reikia aiškios kontrolės ir priežiūros
Valstybės pareiga yra užtikrinti, kad privataus sektoriaus įtraukimas būtų naudingas visai visuomenei ir nepakenktų valstybiniam sveikatos priežiūros sektoriui. Valstybės pareiga yra užtikrinti, kad privačių gydymo įstaigų įtraukimas būtų naudingas savivaldybių gyventojams, o ne atskiroms privačioms įstaigoms šiose savivaldybėse.
Valstybės finansavimas privačioms gydymo įstaigoms gali kelti prieštaravimų, jei tai vyksta be aiškios kontrolės ir priežiūros.
Hipotetiškai, jei Lietuvoje didžioji dalis finansavimo persikelia į privačią sveikatos priežiūros sistemą, tai gali destabilizuoti valstybinį sveikatos priežiūros sektorių. Iš PSDF privačioms įstaigoms skiriama 10–15 proc. Tokia proporcija, stebint sveikatos apsaugos rinką, yra ribinė. Jeigu valstybė didins šį procentą privataus sektoriaus naudai, pasekmės visai sveikatos sistemai gali būti tragiškos.
Procesai, susiję su valstybinėse įstaigose dirbančiu personalu – dėl algų kilimo, darbo sąlygų ir organizacijos kultūros gerinimo, dėl išėjimo iš darbo – yra normali reakciją į stiprėjančią konkurenciją tarp valstybinio ir privataus sektoriaus ir tai yra ženklas valstybei spręsti algų didinimo klausimą medicinos personalui. Galbūt galima spręsti netgi taip operatyviai, kaip buvo išspręstas merų ir tarybų narių algų didinimas.
Dr. Helga Marija Kauzonė yra sveikatos politikos ekspertė, Lietuvos žaliųjų partijos savanorė
